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Artículos y número de pedido: ____________________
Pedido el / recibido el: ____________________
Nombre del consumidor o de los consumidores: ____________________
Domicilio del consumidor o de los consumidores: ____________________
Firma del consumidor o de los consumidores, solo si se envía en papel: ____________________
Fecha: ____________________
Tacha lo que no proceda.
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